別記様式第１号(第４条関係)
妙高市滞在型市民農園モニター利用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

申　請　者　郵便番号　　　　　―　　　　　　　　
(利用代表者)ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

緊急連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設のモニター利用を希望するので申請します。

記
利用期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間）
※利用期間は最長１ヵ月です。	
利用者
氏名	年齢	性別	続柄	住所	電話番号	職業	
代表者	　	　		　	　	　	

							
							
※　「続柄」は、代表者からの続柄(友人やグループのときは、その旨)を記入してください。

（確認事項）
　「クラインガルテン妙高短期利用のご利用について」をよく読み、諸規定やルールを守ることに同意しますか？
　　　　　　　　　　　　
　　同意します。　令和　　年　　月　　日　　　自署