別記様式第7号(第12条関係)
妙高市滞在型市民農園利用料金減免申請書

令和　　年　　月　　日　

（一社）妙高市グリーン・ツーリズム推進協議会
　会　長　　　町　田　久　子　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり妙高市滞在型市民農園条例第9条第5項の規定による利用料金の減免を受けたいので、同条例施行規則第12条第2項の規定により申請します。

記

利用区画番号	１５	利用代表者	　	
利用期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
減免申請理由	次の理由により減免を申請します
　☑施行規則第12条第1項第1号に該当
　□施行規則第12条第1項第2号に該当	
減免額申請額	１７，６００円